Capresoca EPS cuenta con la red contratada para garantizar durante 2023 la atención a sus 176.994 usuarios, existentes en la jurisdicción del departamento de Casanare.

Con una amplia red de entidades, tanto públicas, como privadas a su servicio, a la fecha se han celebrado 134 contratos y hay un promedio de 9, que se encuentran en proceso de legalización por parte de los prestadores.

“Capresoca suscribió contratos por un año, con hospitales de primer y segundo nivel en Casanare y con la red de alta y mediana complejidad, en ciudades como Bogotá, Bucaramanga y Barranquilla”, dijo la gerente de la entidad, Nuria Bohórquez.

16 contratos son de alta complejidad, 66 de media complejidad y 52 de baja complejidad, suscritos entre otras entidades, algunas de ellas son: Instituto Nacional de Cancerología, Centro de Control de Cáncer Limitada, Clínica Santa Teresita del Niño Jesús, E.S.E. Hospital Universitario de La Samaritana, SES Salud S.A  , Clínica Casanare, Red Salud Casanare, Cas medical Casanare S.A.S, Hospital Regional de la Orinoquía, Clínica Meisel SAS,  Avancemos Servicios de Salud I.P.S, y la Empresa Social del Estado Salud Yopal. 

La gerente Nuria Yarley Bohórquez, explicó que, los contratos legalizados ascienden a la suma de $150.955.627.402, y los por legalizar a $2.751. 406.067, para un total de $153.707.033.469, que suman 143 contratos suscritos en 2023, con distintas instituciones prestadoras de servicios de salud en el país.

Desde que se creó la Ley 100 en la década del 90, el Estado buscó aumentar la cobertura tanto en salud como el sistema pensional. Uno de los modelos que tuvo su origen en este mandato legal, es el esquema donde los trabajadores vinculados por contratos de prestación de servicios, asumen su el pago de dichos aportes de seguridad social.

Con este panorama surgen también una cantidad de empresas que basaron idea de negocio en la intermediación entre usuarios, EPS y los fondos de pensiones. El cotizante entrega el dinero a esta firmas, quienes finalmente se encargan de hacer los respectivos desembolsos al sistema de seguridad social y expiden una planilla de pago.

Visto desde esta arista el esquema está llamado a funcionar sin mayores contratiempos. Sin embargo, aplicando el viejo adagio “hecha la ley, hecha la trampa”, llegaron al mercado una serie de empresas piratas, cuyo principal objetico es estafar a sus clientes.

El tema no es nada nuevo. Casanare Noticias habló con Ernesto Aguilar Castillo, un pensionado del sector de la salud, quien durante su experiencia laboral ocupó cargos como tesorero de la desparecida Cajanal, entre otros, que lo convierten en toda una autoridad para hablar sobre el tema.

Aguilar Castillo recuerda que, en Yopal y Casanare desde mediados de la década del 90, se presentaron problemas con los pagos de salud y pensión. “Por aquella época se fundaron una serie de cooperativas, entre ellas las famosas cooperativas multiactivas”.

Al continuar su relato precisó que al comienzo cumplieron puntualmente con los pagos, pero luego de varios años, aproximadamente en 1998, comenzaron a incumplir. La razón de esta anomalía, no fue otra que los malos manejos que se dieron en algunas de estas cooperativas a los recursos que manejaban.

Las irregularidades quedaron al descubierto cuando meses después, no aparecían en el sistema los pagos hechos por los trabajadores. La situación se hizo irremediable, porque según Ernesto Aguilar, varias de estas cooperativas habían desaparecido.

“La verdad no fueron ni uno ni dos casos, fueron muchos y en últimas quienes definitivamente terminaron perdiendo fueron los afiliados”, recordó Ernesto Aguilar.

Planillas falsas

En la actualidad este modelo de estafa ha evolucionado. Persisten aquellos intermediarios quienes de manera inescrupulosa se quedan con el dinero de los clientes, pero nunca hacen efectivo el pago. Casanare Noticias conoció de varios casos sucedidos en Yopal, donde personas de buena fe entregaron el monto de sus aportes mensuales a seguridad social y a cambio recibieron una planilla de pago falsa.

Al consultar con el sistema de afiliaciones de sus EPS y fondos de pensiones, no se ve reflejado el pago. Es ahí cuando descubren que fueron estafados. La situación se complica cuando buscan apoyo de las autoridades competentes.

Para el extesorero de Cajanal, este tipo de casos no es relevante para los órganos competentes por tratarse de una situación de baja cuantía. Por eso recomendó a quienes son cotizantes, que busquen una entidad autorizada para que les ayude con la expedición de la planilla.  Luego acudan a los bancos o entidades autorizadas para recibir sus aportes y hagan el pago de manera presencial.

Luego de realizar un análisis a la capacidad de pago que tienen las EPS para pagar sus obligaciones y cómo garantiza la prestación de los servicios de salud a sus afiliados, la Superintendencia Nacional de Salud dio a conocer la clasificación de riesgo en que se encuentran las entidades administradoras de recursos (EPS) con corte al mes de octubre de 2022.

La evaluación permitió establecer tres niveles de riesgo (alto, medio y bajo) entre lo que se tuvo en cuenta: cumplimiento de las condiciones y capacidad financiera y para el pago de sus obligaciones

En riesgo alto se ubican 7 EPS que están bajo medida especial de la Supersalud, que no cumplen con indicadores financieros y presentan altos niveles de endeudamiento.

Las de riesgo medio son aquellas EPS que están en medida y cumplen 2 de los 3 indicadores financieros exigibles para permanecer como administradoras de recursos. En este nivel se encuentran también entidades que no están en medida y que incumplen dos de los tres indicadores financieros, además de comprometer en proporción importante su nivel de endeudamiento. En este riesgo se ubican 3 EPS

Finalmente, en nivel de riesgo bajo están aquellas EPS que no se encuentran bajo medida especial de la Superintendencia, cumplen al menos dos de los tres indicadores de carácter financiero y registran bajo nivel de endeudamiento. En esta categoría se ubican 12 EPS.

Hay 7 EPS en riesgo alto financiero

En nivel de riesgo alto, la Superintendencia clasifica a 7 EPS (Savia Salud, SOS, Emssanar, Capresoca, Asmet Salud, Comfachocó y Ecoopsos) que agrupan una población de más 7 millones de afiliados y acumulan cuentas por pagar de 3.5 billones de pesos con sus prestadores y proveedores.

De ese total de cartera, cerca de 2.7 billones de pesos se concentran en las EPS Emssanar, Asmet Salud y Savia Salud, las cuales están con medida de vigilancia especial o intervención y que más cuentas por pagar tienen con sus redes de prestación públicas y privadas, con sus proveedores de servicios y tecnologías, con los servicios de ambulancias y con profesionales independientes.

Las de más alto nivel de riesgo en salud

La mayoría de las EPS en medida de vigilancia son también las que presentan los menores porcentajes de cumplimiento en variables como gestión de la atención en salud, materialización del riesgo en salud, gestión individual del riesgo y modelo de atención.

Al analizar técnicamente cada variable, la Supersalud encontró que la EPS Capresoca, de Casanare, se clasifica en nivel de riesgo alto, mientras que las EPS Savia Salud y SOS se encuentran en riesgo medio alto, estas últimas por sus deficientes calificaciones en el componente denominado ‘gestión de atención en salud’.

3 EPS en riesgo medio

La Supersalud categorizó en nivel de riesgo medio a tres EPS: Famisanar, Capital Salud, de Bogotá, y Comfaoriente, que cuentan con una población de 4.4 millones de afiliados y unas cuentas por pagar de 1.2 billones de pesos.

Las dos primeras incumplen las condiciones financieras de patrimonio adecuado y régimen de inversiones, mientras que Comfaoriente -EPS que se encuentra bajo medida de vigilancia especial- presenta incumplimiento solamente en el indicador de régimen de inversiones.

Frente al monto de las deudas, se alerta por la EPS Famisanar que presenta cuentas por pagar superior a los 833 mil millones de pesos, siendo la mayor cartera la que tiene con proveedores de servicios y tecnologías en salud (220.516 millones).

En el análisis del riesgo en salud, las tres EPS se clasifican en riesgo alto, porque incumplen al menos dos de los cuatro indicadores.

12 EPS en riesgo bajo

Finalmente, la Superintendencia clasificó en nivel de riesgo bajo a 12 EPS: Nueva EPS, Sanitas, SURA, Salud Total, Coosalud, Mutual Ser, Compensar, Cajacopi, Comfenalco Valle, Aliansalud, EPS Familiar y Salud Mía.

Estas entidades cuentan con una población afiliada de 35.9 millones de usuarios y presenta unas cuentas por pagar de 11.2 billones de pesos.

Según Capresoca EPS no existe incidencia de desacato que haya prosperado en contra de la entidad por acciones constitucionales de tutela. “Lo que existieron fueron siete requerimientos por presuntos incumplimientos a las ordenes impartidas en los fallos de tutela, de los cuales ninguno prosperó como desacato”, señaló la gerente Nuria Yarley Bohórquez Peña.

Frente a cifras emitidas en rueda de prensa concedida por la Personería Municipal de Yopal, señala Capresoca que la entidad es una EPS que en su totalidad subsidia los servicios de salud de sus afiliados.

De las tutelas promovidas por el ente de control municipal con corte a octubre de 2022, la Oficina Jurídica de Capresoca EPS registra 48 acciones de tutela, de las cuales 23 fueron catalogadas como hecho superado, es decir, no prosperaron porque la entidad adelantó las gestiones administrativas y operativas para garantizar los servicios solicitados. Sin embargo, las cifras entregadas por la Personería van con corte a 13 de diciembre de 2022.

Con relación a los usuarios afiliados bajo el régimen contributivo se expone que solo se promovieron cinco acciones de tutela en lo corrido del año.

Frente al caso de Gerson David Pinzón Murillo, Medimás informó que la entidad adelanta los trámites administrativos correspondientes para proceder, en las próximas horas, con el traslado del usuario a Procardio, en Cundinamarca, una institución que cuenta con el nivel de complejidad y el personal idóneo para garantizar los servicios ordenados por los médicos tratantes.

Dijo la entidad que una vez fue solicitada la remisión por parte del Hospital Regional de la Orinoquía (HORO), la Eps inició las gestiones para ubicar al usuario en una IPS que ofertara la especialidad. Sin embargo, no se dio aceptación por disponibilidad de camas y personal médico especializado.

La EPS recalcó que fueron contactadas más de 20 instituciones, a nivel nacional, para darle manejo médico al usuario, de acuerdo con las indicaciones ordenadas por el personal de salud.

Y, que, mientras se adelantan los trámites administrativos, en el HORO se le garantizan las atenciones a Gerson David, acorde con su estado de salud, el estudio de su cuadro patológico, valoraciones por un equipo multidisciplinario, así como el tratamiento farmacológico.

Aclaró Medimás que cuando una IPS solicita traslado de un usuario hacia otra institución, la aceptación no depende de la EPS sino de otros factores ajenos a la entidad como la no disponibilidad de camas, tecnología, personal de salud o porque no se comparte el mismo criterio médico de la IPS solicitante.

Tras encuestas realizadas a usuarios que se han visto afectados por las constantes irregularidades en la entrega de medicamentos y la recolección de PQRS, y en cumplimiento a los acuerdos pactados en mesas sectoriales de salud realizadas durante la actual vigencia, la Secretaría de Salud de Casanare exigió a las EPS, que realicen planes de mejoramiento en la entrega oportuna de los medicamentos, debido a que es una de las mayores quejas de los ciudadanos.

Este encuentro al que también asistieron veedores en salud, Asociaciones y EPS, para dar lugar a la cuarta mesa sectorial de salud, tuvo como objetivo principal, tratar el tema de prestación de servicios por parte de las EPS a los usuarios del departamento. Como parte del trabajo en conjunto que ha realizado la Secretaría de Salud de Casanare en la promoción de la participación social en salud, junto a los veedores, se llevaron a cabo visitas a las droguerías que entregan medicamentos

Asistieron a la mesa las EPS, Capresoca, Medimás, Sanitas y Nueva EPS; por otro lado, Coomeva EPS no asistió al encuentro.

¿Qué paso sigue en este proceso?

“Desde la Gobernación de Casanare haremos seguimiento y la evaluación a la entrega oportuna y completa de medicamentos que los usuarios y los líderes han identificado”, aseguró Sonia Lozano, secretaria departamental de Salud (e), quien además afirmó que próximamente se podrán conocer todos los detalles de un nuevo proyecto que busca el empoderamiento de los veedores en salud, para garantizar una prestación de servicios con accesibilidad, oportunidad, pertinencia, continuidad y seguridad, como lo dictan los atributos del sistema obligatorio de garantía de la calidad.

Un llamado de atención hizo la líder comunitaria e integrante de la Asociación de Atención a Usuarios del HORO, Elsa Marina Villamil "Pecas" a varias EPS, principalmente Sanitas, ante la demora que se viene presentando en la autorización para aplicar pruebas, así como la entrega de resultados por Covid19. 

“Hago un llamado urgente a todas las EPS que brindan sus servicios en la ciudad de Yopal para que de una manera ágil y oportuna, se contrate el personal para hacer las pruebas Covid, teniendo en cuenta que hay adultos mayores con otras patologías, que están presentando los síntomas del Coronavirus” manifestó Villamil quien agregó que muchos “han ido a Sanitas a solicitar la prueba y se están demorando hasta 12 días para aprobarla” 

De acuerdo con Elsa Marina, el llamado también es para el HORO pues al igual que las EPS, habrían retrasos en la entrega de información que confirme si la pruebas han resultado positivas o negativas. 

“En este momento yo estoy orientando a varias personas de cómo hacer sus solicitudes, direccionar citas y autorizaciones porque todo toca por medio de derechos de petición y ha muchos adultos mayores. Si la gente no tiene un soporte social o familiar que los ayude no pueden acceder a los servicios” agregó la líder comunitaria quien dijo que Sanitas, Nueva Eps y Medimas son con quienes mas están teniendo dificultades los usuarios.

“No se ha desmejorado la situación laboral del personal médico y administrativo de la Clínica Casanare, y se vienen prestando servicios con normalidad en todas las áreas", dijo el gerente de la entidad Frank Rivera, ante información publicada por Casanare Noticias de personal médico y usuarios que denunciaron irregularidades en  la contratación  de los empleados y la no atención de pacientes por ginecología en urgencias.

Ver: Desmejoran condiciones laborales a personal de salud de la Clínica Casanare

En diálogo con el programa Notisalud de Caracol-Tropicana 106.3 Fm Casanare, Rivera aseguró que, en ningún momento la Clínica Casanare ha desmejorado la situación laboral de sus funcionarios, sino que por el contrario, se ha tratado de velar por tener las condiciones laborales al día de todos sus funcionarios, desde el 6 de marzo, cuando se declaró la emergencia sanitaria en Colombia, por la pandemia del Covid-19.

“En los meses de marzo y abril se ha garantizado el 100 por ciento de las condiciones laborales y salariales del personal. Si se han adoptado unas estrategias para el mes de mayo, de manera concertada con los funcionarios, teniendo en cuenta la ocupación tan baja que tuvimos en el mes de abril, que registró una disminución del 70 por ciento. En ningún momento han sido decisiones arbitrarias”, aclaró Frank Rivera.

En relación con la prestación de servicios a los usuarios, dijo el gerente de la Clínica Casanare que, se vienen atendiendo los servicios que están habilitados, entre ellos el de ginecobstetricia de urgencias, con los profesionales y sus agendas al día. “Debido a la crisis generada por la situación de la emergencia sanitaria, se han tenido que renegociar algunas especialidades, pero aun así se ha garantizado el cien por ciento de los servicios”.

De otra parte, indicó Frank Rivera que, desafortunadamente por la situación de emergencia sanitaria se tuvo que cancelar el contrato con la empresa de vigilancia, “aun así, ya garantizamos en cada una de las entradas de la Clínica, orientadores de usuario, contratados directamente por planta, con el fin de garantizar la seguridad y la orientación a los usuarios”.

Atención pacientes Covid

En cuanto a la atención de pacientes sospechosos de coronavirus, desde el primer momento se dispuso de la sala ERA y los elementos de protección necesarios para la atención de pacientes con Covid-19, garantizando así el compromiso de la entidad con la comunidad y los funcionarios.

“Desde el inicio de la pandemia se dio trámite para adquirir las pruebas rápidas de detección Covid-19, siendo estas compradas y registradas ante el INVIMA, directamente por la Sociedad Clínica Casanare, para así poder brindar a nuestros usuarios y empleados el diagnóstico de manera oportuna”, expresa la entidad en un comunicado.

EPS adeudan más de 20 mil millones

Ante la difícil situación financiera que atraviesa la Clínica Casanare por las deudas por servicios de EPS como Coomeva, Medimás y Capresoca , la entidad solicita ayuda al Gobierno Nacional y Departamental, para que las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios EAPB y demás, cancelen la deuda que asciende a más de 20 mil millones de pesos.

 “En pasados días el Gobierno Nacional anunció la compra de cartera por medio del ADRES,para todas la IPS a nivel nacional, pero al final del ejercicio el resultado fue el mismo de siempre, se garantizó únicamente las IPS públicas y las IPS privadas quedaron a un lado, rezagadas”, puntualizó Frank Rivera.

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La cuenta de alto costo, otorgó a la EPS Capresoca y a su prestador de servicios para usuarios con VIH en Casanare, la IPS Salud Llanos, el premio “Buenas prácticas de la gestión del riesgo”. La cuenta de alto costo es un organismo técnico no gubernamental del Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia creado en el 2007 que obliga a las EPS de ambos regímenes y demás EOC (Entidades Obligadas a Compensar) a asociarse para abordar el Alto Costo y opera como un Fondo autogestionado que contribuye a estabilizar el sistema de salud.

Este galardón se le otorgó a Capresoca EPS, debido a los importantes resultados entregados por parte de esta entidad en gestión del riesgo para patología VIH durante la vigencia 2018. Es decir que se realizó tamización adecuada en gestantes, para descartar VIH; las pacientes en estado de gestación que dieron resultado positivo fueron remitidas de manera inmediata a la IPS prestadora –Salud Llanos IPS- para descartar patología o para generar tratamiento rápido y oportuno, lo que permitió una reducción significativa en pacientes gestantes con VIH.

En esta nominación Capresoca EPS compitió junto EPS Sura, Sanitas EPS, Mutual ser, y Asociación Indigena del Cauca (A.I.C), logrando el honroso primer lugar. “Compartimos este reconocimiento con todos nuestros afiliados, es un motivo de orgullo, pertenecer a una EPS que está aplicando estrategias continuas para prestar servicios humanizados y con calidad para sus usuarios, aprovecho esta oportunidad para agradecer al señor Gobernador Josué Alirio Barrera, a la señora Marisela Duarte, a la senadora Amanda Rocío González y representantes a la cámara por Casanare, por el apoyo que nos han brindado en este proceso de fortalecimiento de la entidad” dijo Nuria Yarley Bohórquez Peña, gerente de Capresoca EPS.

Adicional al galardón obtenido, Capresoca EPS también había sido nominada en la categoría “mejores resultados de Gestión del riesgo para la patología cáncer de próstata”, en esta evaluación de gestión del riesgo nacional.